کنترل متاستاز مغزی در سرطان سینه

چکیده مقاله

سرطان ریه، ملانوما و سرطان سینه سه نوع از سرطان هستند که در آنها احتمال متاستاز مغزی بالا است. در سایر سرطان‌های با تومور جامد و برخی بدخیمی‌های هماتولوژیک، امکان متاستاز در مغز وجود دارد اما احتمال آن کمتر است. این امر به حدی در سرطان ریه پیشرفته شایع بوده که در ابتدای ظهور آن MRI تجویز شده اما در سرطان سینه پیشرفته تنها درحالتی که بیمار علائم متاستاز مغزی از خود نشان داده، تصویربرداری از داخل جمجمه انجام می‌شود.

در تمامی زیر گروه‌ها، تقریبا ۱۰ الی ۱۵ درصد از زنان مبتلا به سرطان سینه متاستاتیک، دچار متاستاز مغزی نیز می‌شوند. این میزان در زنان مبتلا به HER2 – human epidermal growth factor receptor 2 تا ۳۰ درصد و در زنان مبتلا به سرطان سینه سه گانه منفی متاستاتیک تا ۵۰ درصد است.

آیا تعداد زنان مبتلا به سرطان سینه که دچار متاستاز مغزی شده‌اند، در حال افزایش است؟

جواب این سوال به طور قطع مشخص نیست. این امر منطقی است که به لطف داروهای جدید، با افزایش طول عمر بیمار، احتمال وقوع متاستاز مغزی نیز افزایش می‌یابد. به عنوان مثال، تراستوزوماب، یک آنتی بادی بزرگ و حجیم منوکلونال بوده که در نفوذ به سد خونی مغز مشکل داشته اما در درمان سرطان سینه HER2-مثبت در سایر نقاط بدن، بسیار عالی عمل می‌کند.

عوارض متاستاز مغز چیست؟

جمجمه یک فضای محدود دارد که هر توده اضافی می‌تواند منجر به ایجاد فشار بر مغز و علائم مربوط به آن شود. اگر بیمار بدون دلیل دچار سردرد، تاری دید یا حالت تهوع شده، باید نگران احتمال بروز متاستاز مغزی شد.

علائم متاستاز مغزی کاملا وابسته به محل وقوع آن است. به عنوان مثال، افراد مبتلا به متاستاز مغزی در ناحیه لوب پیشانی، تمایل به بروز ناتوانی عاطفی و تغییر در شخصیت و خلق و خو دارند. بیماران مبتلا به متاستاز مغزی در لوب آهیانه، در صحبت کردن، حرکت دادن و احساس در اندام‌ها مشکل دارند. اگر متاستاز در مخچه رخ داده باشد، بیمار در راه رفتن اختلال داشته و از نظر هماهنگی مشکل دارند. متاستاز در ناحیه لوب پس سری، می‌تواند منجر به بروز اشکال در بینایی شود.

پیش آگهی بیماران مبتلا به متاستاز مغزی چگونه است؟

از لحاظ تاریخی، تشخیص متاستاز مغزی، امید به زندگی ۶ ماهه را به همراه دارد. با این حال با اضافه شدن پرتو درمانی و بهبود درمان سیستمیک، شاهد ارتقا چشمگیری در مقدار امید به زندگی هستیم.

پیش آگهی در این بیماران کاملا به زیرگروه سرطان سینه وابسته است. در طی یک مطالعه کامل که در کشور لهستان انجام شد، آنا نیوینسکا و همکارانش، ۲۲۲ بیمار مبتلا به سرطان سینه که دچار متاستاز مغزی شده و تحت رادیوتراپی کامل مغز بوده، تحت بررسی قرار دادند. متوسط میزان بقا در بیماران با سرطان سینه سه گانه منفی ۴ ماه، در سرطان سینه HER2-مثبت ۹ ماه و در سرطان سینه لومینال (گیرنده هورمون-مثبت) ۱۵ ماه بود.

اخیرا طی مقاله‌ای که مگان مک کی نویسنده ارشد آن بود، نتایج ۶۵ بیمار مبتلا به سرطان سینه با متاستاز مغزی منتشر شد. آنها دریافتند که میزان بقای متوسط در تمامی زیرگروه‌ها از زمان تشخیص متاستاز مغزی ۲.۱۱ سال بوده (۹۵% ۱.۳۱-۲.۴۷)، درحالی که افراد داری سرطان سینه سه گانه منفی به طور متوسط ۱.۱۵ سال (۹۵% ۰.۴-۲.۴۳) و کسانی که دارای سرطان سینه گیرنده هورمون-مثبت یا HER2-منفی بودند، متوسط ۱.۳۱ سال (۹۵% ۰.۵۱-۲.۵۲) و بیمارانی که مبتلا به سرطان سینه HER2-مثبت بودند، به طور متوسط ۳.۰۳ سال زندگی کردند (۹۵% ۱.۹۴-تخمین زده نشده)؛ گام‌های قابل توجهی نیز در درمان این بیماران مشاهده شد. تنها زیرگروهی که کمترین ارتقا را داشته سرطان سینه سه گانه منفی بوده، اما امید می‌رود که در آینده‌ای نزدیک، بهبودی‌هایی مشاهده شود.

موارد استفاده از ارزیابی پیش آگهی درجه بندی شده (GPA) برای پیش بینی میزان بقا یا طول عمر چیست؟

در ابتدا نمره GPA به سن بیمار، وضعیت عملکردی او و وجود یا کنترل بیماری خارج از جمجمه بستگی دارد. از این سه فاکتور برای تعیین پیش آگهی بیمار استفاده می‌شود. به عنوان مثال، یک بیمار ۳۵ ساله با وضعیت عملکردی عالی و وجود هیچگونه بیماری خارج از جمجمه، از پیش آگهی بهتری نسبت به یک بیمار مسن با وضعیت عملکردی درجه ۲ یا ۳ و متاستاز کنترل نشده ریه برخوردار است. این نمرات به درمانگر در متناسب سازی درمان و اینکه چه چیزی در انتظار بیمار است، بسیار کمک می‌کند.

از زمان انتشار GPA اصلی، دریافته شده که زیرگروه بافت شناسی در میان مبتلایان به سرطان سینه نیز در پیش آگهی نقش داشته و به عنوان مقیاس تنظیم شده است.

شایع ترین علت مرگ در بیماران مبتلا به سرطان سینه که دچار متاستاز مغزی شده‌اند، چیست؟

پاسخ این سوال بسته به وضعیت بیماری خارج از جمجمه و زیرگروه بافت شناسی است. به عنوان مثال، زنان مبتلا به سرطان سینه HER2-مثبت – که عوامل هدفمندی برای درمان مغز دریافت نمی‌کنند – بیشتر دچار مرگ مغزی می‌شوند. خانمی با سرطان سینه سه گانه منفی به احتمال زیاد دچار متاستاز مغزی در ریه و مغز شده و در بسیاری از موارد این متاستاز کنترل نشده است که منجر به مرگ می‌شود. البته تخمین منبع دقیق زوال بیمار با پیشرفت بیماری – حتی با بودن در کنار بالین او – می‌تواند دشوار باشد.

چگونه در طی پنج سال گذشته درک افراد نسبت به متاستاز مغزی تغییر کرده است؟

هم اکنون می‌توان شاهد پیشرفت‌هایی هم در درمان موضعی و هم سیستمیک بود. توانایی جراحان در تعیین مکان و رسوب‌های متاستاز و همچنین انکولوژی پرتوی، بهبود یافته است. پرتو درمانی سنتی متاستاز مغزی شامل پرتوتراپی کل مغز با تابش دوزهای کم اشعه به آن در طی تقریبا ۱۰ الی ۱۵ روز بود. این روش علاوه بر متاستاز، مقدار زیادی از خود مغز را نیز تحت تابش قرار داده که می‌توانست منجر به کاهش شناخت عصبی و عملکردی شود.

اخیرا استفاده از رادیوجراحی استریوتاکتیک در مراقبت از بیمارانی که تعداد محدودی ضایعات دارند، انقلابی ایجاد کرده است. با این شیوه، انکولوژیست پرتوهایی با دوز بالا را با دقت بسیار بالا، در طی ۱ یا ۲ روز به سمت تومور ارسال کرده، بنابراین مقدار باقی مانده مغز دست نخورده باقی می‌ماند.

هنگامی که انجام رادیوجراحی استریوتاکتیک امکان پذیر نیست، گزینه بعدی انجام پرتودرمانی کل مغز است. استراتژی‌های جدیدتر، قسمت هیپوکامپ که محل حافظه بوده را تحت تاثیر قرار نمی‌دهند. نتایج کارآزمایی بالینی امیدوارکننده‌ای در رابطه با پرتودرمانی کل مغز به غیر از قسمت هیپوکامپ به منظور حفظ عملکرد عصبی شناختی مشاهده شده است.

در درمان سیستمیک، جنبش فوق العاده‌ای در ایجاد عوامل نفوذکننده در مغز در حال مشاهده است. اگرچه هیچ عامل متاستاز مغزی‌ای توسط سازمان غذا و دارو آمریکا (FDA) مورد تایید واقع نشده اما بسیاری از شرکت‌های دارویی این نیاز برآورده نشده را تشخیص داده و درحال تولید ترکیباتی برای بیماران هستند.

برخی از این ترکیبات مولکول‌هایی به اندازه کافی کوچک است که توانایی عبور از سد خونی مغزی را دارد. برخی دیگر از آنها واسطه‌های حامل درمان سیستمی مانند نانوذرات هستند. محققان نشان داده‌اند که انتقال نانوذرات به مغز باعث افزایش غلظت عوامل ضد سرطانی در داخل تومور می‌شود.

رویکرد تحقیقاتی دیگر، تجویز عامل دمانس ممانتین در بیمارانی است که تحت پرتودرمانی کل مغز به منظور تلاش برای کاهش زوال وابسته به شناخت عصبی، قرار می‌گیرند. در یک آزمایش زودهنگام که توسط پاول براون و همکارانش انجام پذیرفت، استفاده از ممانتین منجر به پیشرفت‌های قابل توجهی در زمان زوال شناختی، احتمال نارسایی عملکرد شناختی در ۲۴ هفته، عملکرد اجرایی در ۸ و ۱۶ هفته و سرعت پردازش و تاخیر در تشخیص در ۲۴ هفته در مقایسه با داروهای مسکن شد. همچنین از نظر آماری روند ناچیزی به سمت زوال کمتر در عملکرد عصبی شناختی وجود دارد.

آیا در جلوگیری از بروز متاستاز مغزی پیشرفت‌هایی حاصل شده است؟

هنوز عاملی موثر در جلوگیری از متاستاز مغزی وجود ندارد. با پیشرفت در درمان متاستازهای خارج از جمجمه و جلوگیری از ورود سرطان سینه به سیستم لنفاوی، احتمال رسیدن این سرطان به سیستم عصبی نیز کاهش می‌یابد. هم اکنون می‌توان شاهد پیشرفت‌های چشمگیری در ایمونوتراپی و درمان هدفمند مولکولی در ملانوم و سرطان ریه بود. این امر در مورد سایر تومورهای جامد نیز صدق می‌کند.

کیفیت زندگی با درمان متاستاز مغزی، چقدر تحت تاثیر قرار می‌گیرد؟

به هنگام تصمیم‌گیری برای درمان متاستاز مغزی باید در انتخاب مقدار درمان تعادل دقیق داشت. تقریبا یک دهه پیش، مطالعه‌ای سعی در پاسخ به این سوال داشت که چه چیزی بیشتر مسئول کاهش کیفیت زندگی فرد مبتلا به سرطان است: درمان یا بیماری. اگرچه درمان عوارضی را همراه داشته اما به اندازه علائم بیماری پیش رونده، کیفیت زندگی بیمار را خدشه دار نمی‌کند. هدف نهایی، حفاظت از بیمار در برابر عوارض متاستاز مغزی است.

کلینیک تخصصی متاستاز مغزی چیست؟

مدیریت مراقبت از بیمار مبتلا به متاستاز مغزی‌، امری بسیار دشوار است. بنابراین این کلینیک چند رشته‌ای راه اندازی شده است. این بیماران مسائلی دارند که باید سریعا توسط پزشکان در چندین تخصص از جمله پرتودرمانی، جراحی مغز و انکولوژی پزشکی مرتفع شود. وجود این کلینیک بدان معناست که بیماران دیگر مجبور نیستند یک هفته منتظر نوبت ویزیت با یک متخصص خاص بوده یا برای رسیدگی به امور خود در سراسر بیمارستان‌های مختلف در گردش باشند. این مسئله می‌تواند برای افرادی که از سلامت اندکی برخورداراند، چالش برانگیز باشد. سایر بیمارستان‌ها نیز بهتر است که به احداث چنین کلینیک‌هایی اقدام کنند.

کدام آزمایش بالینی برای بیماران مبتلا به سرطان سینه که متاستاز دارند، توصیه می شود؟

آزمایش‌های زیادی در حال انجام شدن هستند. مطالعه JPBO ( مطالعه Abemeciclib در بیماران مبتلا به سرطان سینه، سرطان ریه سلول غیرکوچک یا ملانوما که به مغز نیز انتشار یافته) در حال تحقیق در مورد استفاده کیناز وابسته به سیکلین برای بیماران مبتلا به سرطان سینه HER2-مثبت دارای متاستاز مغزی، در حال پذیرش بیماران است. علاوه بر این، یک مطالعه فاز ۲ در حال بررسی استفاده از ANG1005 که توانایی عبور از سد خونی مغزی را دارد، در بیماران مبتلا به سرطان سینه که به مغز متاستاز داده‌اند، است. تعدادی از این ترکیبات در دست بررسی بوده و وب سایت‌های ClinicalTrials.gov و BrainMetsBC به عنوان منابع ارزشمندی برای بیماران و پزشکان توصیه می‌شوند. به دلیل آنکه عامل تاییده شده توسط FDA برای درمان متاستاز موجود نیست، بهترین ایده برای بیماران ثبت نام در یک آزمایش بالینی است. همچنین بهتر است که به طور کلی آزمایش‌های مربوط به سرطان سینه شامل بیماران مبتلا به متاستاز مغزی نیز باشند.