دایکام استاندارد رایگان بوده و می‌توانید آن را از طریق وب سایت رسمی دایکام که توسط انجمن ملی تولیدکنندگان برقی (NEMA) مدیریت می‌شود، دریافت کنید. با این حال، از منظر کاربردی، شما معمولا با پیاده‌سازی‌های دایکام در ابزارها و نرم‌افزارها مواجه هستید. در حال حاضر، صدها مورد از این محصولات در بازار وجود دارند که به طور مداوم در حال تغییر و تحول بوده و برای جلب توجه شما رقابت می‌کنند. با این حال، این انتخاب طبیعی فقط لایه دیگری از مفاهیم سردرگم‌کننده و دارای ابهام را به پیچیدگی اصلی دایکام استاندارد اضافه می‌کند.
علاوه بر این، سوال «آیا کاملا سازگار با دایکام هستید؟» را هرگز نمی‌توان با یک «بله» یا «خیر» ساده پاسخ داد. در اصل، این سوال نادرست است. تمام ابزارها و نرم‌افزارهای دایکام فقط بخش‌های خاصی از دایکام استاندارد موردنیاز برای عملکرد خود را پشتیبانی می‌کنند. در نتیجه، به واسطه این ماهیت گزینشی، پیاده‌سازی یک جریان کار کاملا سازگار با دایکام بسیار دشوار است و این امر باعث شده است که پیاده‌سازی آن یکی از مهم‌ترین مراحل در سازماندهی تصویربرداری پزشکی است. بنابراین، چطور می‌توانید دایکام را به کار برده و از چه چیزی باید پرهیز کنید؟ بیایید با مبانی شروع کنیم.
دایکام در برابر دیجیتال
همانند تمام انسان‌ها، ما دنیای اطراف خود را در حالت آنالوگ درک می‌کنیم و این به معنای اشکال و سایه‌های پیوسته است. از سوی دیگر، کامپیوترها در حالت دیجیتال فعالیت کرده و تصاویر را به صورت پیکسل به پیکسل و عدد به عدد ذخیره و پردازش می‌کنند. تصاویر دیجیتال را می‌توان بدین طریق (نظیر توموگرافی کامپیوتری) و یا از طریق تبدیل آنالوگ به دیجیتال (نظیر گزارشات اسکن‌شده بیمار) ایجاد نمود. در هر حالت، دریافت تصاویر با فرمت دیجیتال یا تبدیل آنها به فرمت دیجیتال اولین گام موردنیاز برای پیاده‌سازی دایکام است.
خروجی تمام روش‌های دریافت تصویر، تصاویر دیجیتالی است. از جمله این روش‌ها می‌توان به توموگرافی کامپیوتری (CT)، رزونانس مغناطیسی (MR)، فراصوت (US)، پزشکی هسته‌ای (NM) و … اشاره کرد. به دلیل ماهیت، برخی از این ابزارها همواره تصاویر را به صورت دیجیتال دریافت می‌کنند، این در حالی است که برخی دیگر با پیشرفت فناوری به مدارهای تبدیل به دیجیتال مجهز شده‌اند. مشکل این است که اگرچه دایکام به دیجیتال اشاره دارد، اما دیجیتال همواره دایکام را تضمین نمی‌کند. برای مثال، شما ممکن است یک دستگاه تصویربرداری پزشکی دیجیتال خریداری کنید که از دایکام پشتیبانی نمی‌کند. شما با دوربین عکاسی خود تصاویر دایکام ایجاد نمی‌کنید، این طور نیست؟
چطور می‌توانید بدانید که با ابزار تصویربرداری پزشکی خود می‌توانید از دایکام استفاده کنید؟ پاسخ این سوال بسیار ساده است: همانطور که پیشتر نیز اشاره شد، تمام دستگاه‌های مجهز به دایکام باید با بیانیه انطباق با دایکام عرضه شوند. در بسیاری از موارد، بیانیه انطباق اهمیت بیشتری در مقایسه با دفترچه راهنمای محصول داشته و باید توسط سازنده دستگاه ارائه شود تا قابلیت‌های دایکام پشتیبانی‌شده توسط دستگاه را مشخص کند. بدین دلیل، بیانیه باید عاری از هرگونه خطا و فرضیات نادرست در مورد قابلیت‌های دستگاه باشد.
شما باید هر موقع که برای راه‌اندازی مبتنی بر دایکام اقدام کردید، ارواح نگهبان بیانیه انطباق دایکام را فرا بخوانید. همواره بیانیه انطباق را درخواست کرده و اطمینان حاصل کنید که نسخه‌ای مطابق با مدل شما ارائه شده است. یک دستگاه یا نرم‌افزار می‌تواند در مدل‌ها و نسخه‌های مختلفی ارائه شود و بیانیه انطباق شما باید با نسخه‌ای که استفاده می‌کنید تطابق داشته باشد. بنابراین، سیستم‌ها را به صورت عاقلانه و منطقی ارتقاء دهید.
مقصر دانستن کارکنان جدید؟
همگام بودن با ارتقاهای دایکام می‌تواند قضیه‌ای پرهزینه و در عین حال ضروری برای جریان کار باشد. من بیمارستانی را می‌شناسم که یک پرینتر دایکام خوب ساخته شده توسط یک شرکت مشهور دارد که من آن را A نامگذاری می‌کنم که برای چاپ تصاویر حاصل از یک اسکنر سازگار با دایکام ـ ساخت یک شرکت مشهور ـ که آن را B نامگذاری می‌کنم راه‌اندازی شده است. زمانی که اسکنر به حد کافی مستهلک شد، B مدل جدیدی را جایگزین آن کرد و سپس متوجه شد که این اسکنر نمی‌تواند تصاویری را برای چاپ توسط پرینتر A ارائه دهد. فراموش کردم که بگویم تمام دستگاه‌ها سازگار با دایکام بودند.
بنابراین، کارکنان واحد فناوری اطلاعات بیمارستان با A تماس گرفته و شرکت سازنده پرینتر متوجه شد که نسخه نرم‌افزار پرینتر قدیمی بوده (مناسب برای ویندوز NT) و ایراداتی دارد. آنها اعلام کردند که در حال حاضر این مدل پشتیبانی نشده و قابل تعمیر نبوده و ارتقاء تنها راهکار است. این امر نیز بالطبع هزینه‌های خاص خود را داشت.
کارکنان واحد فناوری اطلاعات بیمارستان چه اقدامی انجام دادند؟ شکایت از B برای از بین بردن شبکه دایکام و دریافت یک پرینتر دایکام جدید بدون پرداخت هزینه. اما نتیجه اخلاقی این داستان چیست؟ زمانی که پول شما به پایان می‌رسد، فقط کافی است اندکی خلاقیت خود را افزایش دهید.
دایکام، سازگار با دایکام و آماده دایکام؟
فرض کنیم که شما نیازهای تصویربرداری خود را شناسایی کرده و برای خرید یک دستگاه دایکام آماده هستید. آیا چیزی وجود دارد که نیاز دارید قبل از نوشتن چک بدانید؟ قطعا.
خرید یک دستگاه یا نرم‌افزار سازگار با دایکام همانند خوردن شام در یک رستوران گران قیمت است. سازنده، پیش‌غذایی خارق‌العاده (دستگاه) و همچنین گزینه یک دسر خوشمزه (کل قابلیت‌های دایکام) را در اختیار شما قرار می‌دهد. شاید برای اینکه بخواهید در خوردن این وعده‌غذایی در هزینه‌های خود صرفه‌جویی کنید، از خوردن دسر صرف‌نظر کنید. بسیاری از متخصصان بالینی این اشتباه را مرتکب شده‌اند: انصراف از دریافت آنچه که به عنوان اختیاری ارائه شده است تا بتوانند اندکی در هزینه‌ها صرفه‌جویی کنند و در نتیجه آنچه که باید داشته باشند را سفارش نداده‌اند و خود را در نهایت در شرایط دشواری پیدا کرده‌اند.
ممکن است این سوال را بپرسید: «چرا باید برای قابلیت دایکام به عنوان یک آپشن مازاد هزینه کنیم وقتی که داشتن دستگاه دایکام بدون دایکام امری تقریبا بی‌معنا است؟»
این دیدگاه شاید برای شما بی‌معنا باشد، اما برای سازنده دستگاه بی‌معنا نیست. برای درک بهتر این پارادوکس، بیایید آنچه که در بخش پیشین یاد گرفتیم را به خاطر بیاوریم.
تمام دستگاه‌های پزشکی تصویربرداری، دیجیتال هستند و این الزاما بدین معنا نیست که قابلیت دایکام دارند.
سازندگان دستگاه‌ها می‌توانند از پروتکل‌های اختصاصی خود برای تصویربرداری دیجیتال، ذخیره‌سازی و نمایش استفاده کنند. این پروتکل‌های وابسته به سازنده برای فراهم کردن امکان فعالیت دستگاه به عنوان یک واحد مستقل یا اتصال به دستگاه‌های دیگر تولیدی توسط همانند سازنده مناسب باشند. به عبارت دیگر، دستگاه طبق انتظار عمل خواهد کرد، اما عملکرد آن فقط در محدوده اختصاصی خود خواهد بود. زمانی که سازندگان از پروتکل‌های اختصاصی استفاده می‌کنند، این امر منجر به سهولت و بازاریابی هوشمندانه برای آنها می‌شود. سهولت بدین دلیل که سازندگان می‌توانند هر اقدامی که می‌خواهند را برای پیاده‌سازی قابلیت دستگاه در داخل انجام دهند، آنها توسط هیچگونه پیش‌نیاز یا استاندارد خاصی محدود نمی‌شوند. بازاریابی، بدین دلیل که استانداردهای اختصاصی شما را به سازنده وابسته می‌کنند ـ شما نمی‌توانند از ابزارها یا نرم‌افزارهای شرکت‌های دیگر استفاده کنید.
این امر ممکن است همانند یک تئوری توطئه دیگر باشد، اما از نظر کاربردی، هرگونه فرمت اختصاصی خواه ناخواه بازار دستگاه‌های پزشکی را تفکیک می‌کند. ما در پایان کتاب (فصل دوازدهم) به تفصیل به بررسی این مساله خواهیم پرداخت. نتیجه نهایی این است که در بسیاری از موارد، شما باید قابلیت دایکام دستگاه را به عنوان یک آپشن (در کنار خرید خود دستگاه) خریداری کنید. اگر آپشن قابلیت دایکام را خریداری نکنید، شما ممکن است دستگاه «آماده دایکام» در اختیار داشته باشید که این دستگاه می‌توانست با پرداخت هزینه قادر به انجام عملیات دایکام باشد.
روشی دیگر برای بررسی این مساله این است که بدانیم دایکام یک استاندارد رابط دستگاه است. دایکام دستگاه‌ها را به طور خارجی به یکدیگر متصل می‌کند، اما برای مدیریت داخلی آنها ایجاد نشده است. دایکام استانداردی برای خروجی دستگاه ارائه می‌دهد (که از اتصال دستگاه‌های مختلف به یکدیگر اطمینان حاصل می‌کند). زمانی که شما آپشن دایکام را خریداری می‌کنید، برای تبدیل، یکپارچگی، توانایی صدور و پردازش داده‌های دستگاه در فرمتی استاندارد هزینه می‌کنید.
اگر قصدتان در مورد جریان کاری تصویربرداری پزشکی جدی است، تمام آپشن‌های دایکام موجود در لیست قیمت سازنده باید به عنوان آپشن‌های اجباری در نظر گرفته شوند.
اگر یکی از این آپشن‌ها وجود نداشته باشند، چه اتفاقی می‌افتد؟ به این نکات خردمندانه توجه کنید: علی‌رغم اضطرار و حس گناه، هرگز خودتان برای حل این مشکل اقدام نکنید. اگر دستگاه آماده دایکاه در اختیار دارید که فاقد آپشن‌های دایکام است، تنها روش حل این مشکل، تماس با شرکت سازنده دستگاه است. رفع تمام مشکلات دایکام با سازنده باید رویکرد استاندارد شما در تمام شرایط باشد. این روش نه تنها بهترین راه‌حل کاربردی را ارائه می‌دهد (حتی اگر مجبور به پرداخت هزینه باشید)، بلکه ضمانت دستگاه حفظ شده و از عدم آسیب به دستگاه اطمینان حاصل می‌کنید.
مشکل مشابهی نیز می‌تواند در زمینه تطابق دایکام در یک سیستم تصویربرداری قدیمی رخ دهد. همانطور که در فصل چهارم مشاهده خواهید کرد، دایکام استاندارد برای مدتی طولانی است که ایجاد شده و در این مدت نیز به طور قابل توجهی پیشرفت کرده است. با قدیمی شدن دستگاه‌های دایکام، ضروری است آنها را با نرم‌افزار دایکام ارائه شده توسط شرکت سازنده به روزرسانی کنید. به طور کلی، این همان روشی است که پیشتر به آن اشاره کردیم و ممکن است در این روش مشکلی رخ دهد: سازنده دستگاه دیگر وجود ندارد. در این صورت، شما احتمالا با یکی از گزینه‌های زیر مواجه خواهید شد:
کارخانه سازنده دایکام شما توسط شرکتی دیگر خریداری شده است و این شرکت می‌تواند از دستگاه شما پشتیبانی کند.
کارخانه سازنده دایکام شما از این کسب‌وکار خارج شده است. در این صورت، پشتیبانی دستگاه ممکن است به شرکت دایکام دیگری منتقل شده باشد. بسیاری از دستگاه‌های دایکامی که ساخت شرکت‌هایی هستند که امروزه از این کسب‌وکار خارج شده‌اند، توسط سازنده‌های دیگری پشتیبانی شده و این سازنده‌ها همچنان محصولات بازسازی‌شده آنها را می‌فروشند.
قاعده کلی: دستگاه‌های پزشکی دیجیتال که بیش از ۱۰ سال از ساخت آنها گذشته است، باید جایگزین شوند. علاوه بر پیشرفت‌های موجود در دایکام استاندارد، فناوری پزشکی دیجیتال نیز در سال‌های اخیر پیشرفت‌های قابل‌توجهی داشته است. بعد از مدتی، دستگاه‌های قدیمی نه تنها ساده و بدوی به نظر می‌رسند، بلکه فاقد بسیاری از ویژگی‌ها و قابلیت‌ها خواهند بود که برخی از آنها در فناوری کنونی به عنوان قابلیت‌های استاندارد در نظر گرفته می‌شوند. در چنین شرایطی، این دایناسورهای قدیمی را با وصله به یکدیگر متصل نکنید، بهتر است آنها را با مدل‌های جدید جایگزین کنید.
وسط ناکجاآباد
یک مورد رایج‌تر در مورد ارائه قابلیت دایکام نیز وجود دارد: دستگاه‌های پزشکی که هرگز برای پشتیبانی از استاندارد دایکام طراحی نشده بودند. علی‌رغم پیشرفت سریعع در فناوری پزشکی دیجیتال و دایکامی شدن رو به رشد جریان کاری تصویربرداری پزشکی، دستگاه‌های بدون قابلیت دایکام متعددی وجود دارند و حاصل چندین منبع هستند:
- دستگاه‌های پزشکی دیجیتالی که بدون رابط دایکام ساخته شده‌اند: اسکنرهای فیلم میکروسکوپ‌های دیجیتال.
- دستگاه‌های غیرپزشکی عمومی (دیجیتال یا آنالوگ)
- دستگاه‌های پزشکی آنالوگ بدون خروجی دیجیتال: اشعه X آنالوگ و …
- دستگاه‌های قدیمی ساخته‌شده پیش از فناوری دایکام: CTها و MRهای قدیمی.
آخرین مورد دستگاه‌های پیش از دایکام کمترین جذابیت را دارند و در فصل بعدی در بخش تاریخچه دایکام شرح داده خواهند شد. به طور کلی، اگر دستگاه شما قدیمی‌تر از دایکام است، نیازی به فکر کردن نیز وجود ندارد و باید دستگاه را جایگزین کنید.
اولین مورد موجود در فهرست بسیار معمول‌تر است: دستگاه‌های تصویربرداری پزشکی دیجیتال جدید (نظیر بسیاری از دیجیتال‌کننده‌های فیلم) که قرار نبود رابط دایکام داشته باشند. این امر معمولا زمانی رخ می‌دهد که سازندگان دستگاه بخواهند فاصله خود را با تصویربرداری پزشکی حفظ کنند که این تصمیم نیز ناشی از فعالیت سازنده در عرصه یا بازاری دیگر و یا به دلیل داشتن تصوری پیچیده از تصویربرداری پزشکی و نیاز به تعهدات قوی‌تر می‌باشد. برای مثال، دستگاه سی تی اسکن باید با دایکام سازگار باشد، اما اسکنر صاف که در مصارف دیگری به کار برده می‌شود، نیازی به دایکام ندارد.
مشکل مربوط به دستگاه‌های دیجیتال بدون دایکام بزرگتر از فقدان خروجی دایکام است. آنها فقط برای استفاده در جریان کاری بالینی مناسب نیستند. برای مثال، تصاویر دایکام باید حاوی نام بیماری و تگ شناسه باشند که برای شناسایی دقیق عکس ضروری هستند. اگر شما دیجیتال‌کننده فیلم دارید که فیلم را به فرمت‌های تصویر دیجیتال غیردایکام ساده (نظیر بیت مپ) اسکن می‌کند، تگ کردن آنها با اطلاعات بیمار یا مطالعه غیرممکن است. فرمت‌های تصاویر غیردایکام نمی‌توانند از تگ‌های دایکام پشتیبانی کنند. کیفیت تصویر تشخیصی (کیفیت عالی در دایکام و به شدت متغیر در فرمت‌های سنتی) نیز یکی دیگر از مشکلات است. مدل‌های دایکام تمام اطلاعات بالینی را به طور خودکار در تگ‌های تصویر دایکام ذخیره می‌کنند و این در حالی است که مدل‌های عمومی غیردایکام به مداخله انسانی نیاز دارند که این امر خطاهای ورود داده‌ها و اتلاف زمان را افزایش می‌دهد.
تفکر انتقادی
یکی از بیمارستان‌های مشهوری که من در آن به منظور مشاوره حضور داشتم، به دو دلیل مشهور بود: فقدان PACS و وفور پرسنل فناوری اطلاعات بالینی. مورد دوم ادعا داشتند که یک روز آنها سیستم دیجیتال خود را ایجاد خواهند کرد. بعد از چندین سال کار بر روی نمودارها و برگه‌های آماری مختلف، آنها راه‌حل PACS خود را پیدا کردند ـ یک اسکنر ۱۰۰ دلاری.
اسکنر ـ پاسخی جسورانه به صنعت پرهزینه PACS ـ به شبکه بیمارستان متصل شد و دستورالعمل‌های زیر را داشت:
- تداوم چاپ بر روی فیلم
- اسکن فیلم به سیستم با استفاده از اسکنر
- ذخیره‌سازی فایل‌های اسکن‌شده به کامپیوتر
- نامگذاری فایل‌های اسکن شده با نام و شماره شناسه بیمار ـ مانند bmp.
لطفا این کار را انجام ندهید. فقط انجام ندهید. لطفا.
با در نظر گرفتن این موارد، اگر همچنان قصد دارید یک دستگاه پزشکی دیجیتال بدون رابط دایکام خریداری کنید، حداقل به توصیه‌های زیر توجه کنید:
سعی کنید از یک سازنده دایکام خریداری کنید که دستگاه را با رابط دایکام خود عرضه می‌کند.
یک دستگاه غیردایکام را به ابزار اصلی جریان کار کلینیکی خود تبدیل نکنید.
این منطق برای استفاده از دستگاه‌های کلی، غیرپزشکی (دیجیتال یا غیردیجیتال) نیز صادق است. برای مثال، بسیاری از متخصصین پوست از دوربین‌های دیجیتال عادی برای ثبت تصاویر الگوهای پوستی بیماران، عفونت‌ها و سایر بیماری‌ها استفاده می‌کنند که این اقدام از نظر بالینی کاملا منطقی است. بدیهی است که دوربین‌های دیجیتال عادی از قابلیت دایکام برخوردار نیستند و به احتمال زیاد هرگز به این قابلیت مجهر نخواهند شد. بنابراین، اگر قصد دارید این تصاویر را در PACS یا جریان کاری تصویربرداری پزشکی خود اضافه کنید، با همان مشکل تبدیل دایکام و تشخیص تصویر مواجه خواهید شد. از آنجایی که این دستگاه‌ها هرگز برای مصارف پزشکی طراحی نشده‌اند، احتمال اینکه بتوانید خدمات دایکام از سازندگان آنها دریافت کنید، بسیار پایین است. به جای آن، به دنبال گزینه‌های افزودن تصاویر به نرم‌افزار DICOM/PACS موجود باشید. بسیاری از ایستگاه‌های کاری و نمایشگرهای فایل گزینه‌های متعددی برای وارد کردن دایکام ارائه داده و شما را به تبدیل تصاویر دیجیتالی ساده (bitmap، JPEG و …) به فایل استاندارد دایکام قادر می‌سازند. همچنان شما مجبور هستید که اطلاعات (از جمله نام بیمار، شناسه، تاریخ بررسی و …) را به صورت دستی وارد کنید، اما این امکان برای شما فراهم می‌شود که این تصویر را به چرخه دیجیتالی ـ بالینی خود اضافه کنید. به طور کلی‌تر، این رویکرد برای تمام داده‌های غیردایکام نیز کارساز است.
در نهایت، بسیاری از دستگاه‌های پزشکی همچنان آنالوگ هستند و ممکن است برای مدتی نیز آنالوگ باقی بماند (برای مثال، واحدهای غیرتصویری از جمله نوارقلبی یا برخی از حالت‌های خاص از جمله سونوگرافی فاقد رابط‌های دیجیتال هستند). همانطور که می‌دانیم، دستگاه باید دیجیتال باشد تا بتواند به قابلیت دایکام مجهز شود. بنابراین، تصاویر آنالوگ باید به تصاویر دیجیتال تبدیل شوند: تصاویر غیرمتحرک را می‌توان به فرمت دیجیتال تبدیل کرد و فایل‌های ویدئویی را نیز می‌توانید به فریم‌های تصویری دیجیتال تقسیم نمود. دیجیتال‌سازی و تبدیل دایکام عموما توسط مبدل‌های دایکام انجام می‌شود که دستگاه‌هایی همانند جعبه هستند که می‌توانند تصاویر، ویدئوها و حلقه‌های سینمایی آنالوگ را به تصاویر دیجیتال سازگار با دایکام تبدیل کنند. علاوه بر این، مبدل‌های دایکام اغلب می‌توانند با سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی استاندارد (برای دریافت داده‌های بیمار به جای تکیه بر شیوه ورود دستی اطلاعات با احتمال خطا) ارتباط برقرار کرده و می‌توانند تصاویر تبدیل شده را به PACS و سایر دستگاه‌های دایکام ارسال کنند و از این طریق شبکه دایکام را در کنار تبدیل تصاویر حمایت کنند، اما آنها این کار را با هر دستگاه تصویربرداری آنالوگ می‌توانند انجام دهند. یکی دیگر از ویژگی‌های خوب آنها این است که برخی از مبدل‌های دایکام به حدی هوشمند هستند که می‌توانند با فرمت‌های اختصاصی تصویربرداری شرکت‌های سازنده لوازم پزشکی کار کرده و می‌توانند این فرمت‌ها را تبدیل کنند تا با دایکام نیز سازگار باشند. علاوه بر مبدل‌های دایکام، محصولات DICOM/PACS بیشتری وجود دارند که امکانات پیشرفته صدور تصویر را فراهم می‌آورند که حداقل برای تصاویر دیجیتال (غیرسازگار با دایکام) مناسب هستند.
در پایان باید اشاره کرد که ایجاد جریان کاری دایکام از دستگاه‌های تصویربرداری عمومی غیردایکام همچنان ممکن است. با این حال، همانطور که پیشتر نیز اشاره شد، کیفیت تصویر و سازماندهی آنها می‌تواند مشکل‌ساز باشد. نیاز به تعامل انسانی نیز چنین راهکارهایی را کندتر و در معرض افزایش خطا قرار می‌دهد. بنابراین، ایجاد دایکام از عدم، برای راهکارهای تصویربرداری حاشیه‌ای و با حجم کم و یا به عنوان راهکاری موقت در طی انتقال از یک سیستم قدیمی به سیستم PACS جدید مناسب است. با این حال، جریان کاری تصویربرداری پزشکی صنعتی و پایدار قطعا باید بر اساس دستگاه‌های ۱۰۰ درصد سازگار با دایکام انجام گیرد.
