تعیین دقیق زمان بارداری قدم بسیار مهمی برای ارتقای سلامتی بیمار و نتیجه به دست آمده از مراقبت های این دوران است. این تعیین زمان همچنین نقش مهمی را در بسیاری از تحقیقات و آموزش های بهداشت عمومی ایفا می کند. به محض دریافت داده های مربوط به آخرین قاعدگی و اولین معاینه دقیق سونوگرافی، سن حاملگی و تاریخ تخمینی زایمان (EDD) باید تعیین شوند. همچنین بیمار باید در جریان نتایج و زمان بندی قرار بگیرد و این اطلاعات به طور دقیق در پرونده پزشکی او ثبت شوند. تغییرات بعدی در EDD باید مختص شرایط نادر باشد، با بیمار در میان گذاشته شده و به طور واضح در پرونده پزشکی ثبت شوند. بارداری بدون سونوگرافی برای تایید یا بازبینی EDD، قبل از ۲۲ هفتگی با خطای تقریبی ۷ روز، انجام می شود. در طی این فرایند حاملگی فرد ثبت و مورد بررسی قرار می گیرد. پس از آنکه زمان دقیق بارداری با کمک روش های اشاره شده در این مقاله تخمین زده شد، سن جنین در زمان زایمان بهترین تخمین برای مراقبت های درمانی به شمار می رود که باید در مدرک تولد نیز ثبت شود. برای اهدافی مانند تحقیق و نظارت، بهترین تخمین سن جنین گزینه مناسب تری در مقابل تخمین بر اساس آخرین زمان قاعدگی است و باید از این روش برای اندازه گیری سن حاملگی استفاده شود.

توصیه ها (نظریه ها)

کالج آمریکایی زنان و زایمان، انستیتوی سونوگرافی در آمریکا و انجمن پزشکی مادر و جنین امریکا، توصیه های زیر را در مورد روش های تخمین سن جنین و موعد مقرر زایمان ارائه می دهند:

• سونوگرافی از جنین در سه ماهه اول بارداری (حداکثر تا ۱۳ هفته ۷/۶ حاملگی)، دقیق ترین روش برای تعیین یا تایید سن حاملگی است.
• اگر حاملگی ناشی از فناوری کمک باروری (ART) باشد، باید از سن حاملگی حاصل از ART برای تعیین موعد تخمینی زایمان (EDD) استفاده شود. به عنوان مثال، EDD برای بارداری ناشی از لقاح آزمایشگاهی، باید با استفاده از سن جنین و تاریخ انتقال تعیین می شود.
• به محض بدست آوردن اطلاعات مربوط به آخرین دوره قاعدگی (LMP)، اولین معاینه دقیق سونوگرافی یا هر دو، سن بارداری و EDD باید تعیین شوند، بیمار در این خصوص مطلع شده و اطلاعات به طور واضح در پرونده پزشکی ثبت شوند. تغییرات بعدی در EDD باید مختص شرایط نادر باشد و در صورت وجود تغییرات، باید با بیمار صحبت شده و به طور روشن در پرونده پزشکی وی ثبت شوند.
• در صورتیکه زمان دقیق بارداری با کمک روش های اشاره شده در این مقاله تخمین زده شد، سن جنین در زمان زایمان بهترین تخمین برای مراقبت های درمانی به شمار می رود که باید در مدرک تولد نیز ثبت شود. برای اهدافی مانند تحقیق و نظارت، بهترین تخمین زمان زایمان گزینه مناسب تری در مقابل تخمین بر اساس آخرین زمان قاعدگی است و باید از این روش برای اندازه گیری سن جنین استفاده شود.
• بارداری بدون معاینه سونوگرافی قبل از ۷/۰ ۲۲ هفته بارداری که EDD را تایید و یا اصطلاح کند، باید به عنوان حاملگی هایی با خطای زمانی زیاد در نظر گرفته شوند.

دیباچه

تعیین زمان دقیق زایمان در اوایل دوران مراقبت های بارداری، از مهم ترین فاکتورهای ارزیابی نتایج و ثبت شرح حال بیمار است. این اطلاعات برای تعیین زمان مناسب جهت مراقبت های خاص زنان و زایمان بسیار حیاتی است. این مراقبت ها عبارتند از: برنامه ریزی و تفسیر برخی از آزمایشات در دوران حاملگی، تعیین مناسب بودن رشد جنین، طراحی روش های درمانی برای جلوگیری از زایمان های زودرس، زایمان های متوالی و بیماری های مربوط به آن. سونوگرافی هایی که به طور صحیح و در زمان مقرر انجام شده اند، سن حاملگی و جنین را به درستی تعیین می کند.

یک رویکرد سازگار و دقیق برای تعیین تاریخ دقیق زایمان، یک تحقیق و کار میدانی مهم در حوزه بهداشت عمومی به شمار می رود؛ چرا که تاریخ زایمان بر پروتکل های تحقیقاتی و آمار تاثیر می گذارد. این انجمن یک رویکرد استاندارد را برای تخمین سن حاملگی و زمان زایمان ارائه می کند. قابل درک است که در محدوده پیشنهاد شده توسط مطالعات مختلف، هیچ مدرک دقیقی مبنی بر وجود راه اصلی و ساده میان EDD بالینی و سونوگرافی وجود ندارد که منجر به تخمین دقیق تاریخ تولد شود. با این حال، داشتن یک استاندارد واحد و یکنواخت در داخل و میان موسسات مختلف که به سونوگرافی با کیفیت بالا دسترسی دارند (مانند بسیاری از مراکز زایمان ایالات متحده) فواید زیادی دارد. همچنین این روش واحد برای توصیه های پزشکی و تنظیم جدول های زمان بندی شده نیز در نظر گرفته می شود.

زمینه

به طور سنتی تعیین اولین روز آخرین قاعدگی، اولین قدم در محاسبه EDD است. طبق قرارداد، EDD 280 روز پس از اولین روز آخرین قاعدگی انجام می شود. از آنجا که این عمل یک چرخه قاعدگی منظم ۲۸ روزه را در نظر می گیرد و تخمک گذاری در چهاردهمین روز پس از شروع چرخه قاعدگی جدید اتفاق می افتد، یادآوری اشتباه آخرین قاعدگی، بی نظمی در طول چرخه، یا تغییر در زمان تخمک گذاری سبب شده است که تنها نیمی از زنان آخرین قاعدگی خود را به دقت به خاطر آورند. در یک مطالعه، ۴۰٪ از زنان که به طور تصادفی انتخاب شده اند، برای دریافت سونوگرافی سه ماهه اول، و تعیین EDD تحت آزمایش قرار گرفتند. این انتخاب به خاطر وجود بیش از پنج روز اختلاف میان تاریخ اعلام شده از سونوگرافی اول و آخرین قاعدگی این افراد بوده است. در این آزمایش تاریخ تخمینی زایمان فقط در ۱۰٪ از زنان گروه کنترل تغییر پیدا کرد. نتایج این تحقیق نشان می دهد بررسی سونوگرافی سه ماهه اول، حتی در صورت تعیین دقیق روز اول آخرین قاعدگی، می تواند دقت EDD را بهبود ببخشد.

تعیین دقیق سن بارداری می تواند بر نتایج بارداری تاثیر مثبت بگذارد. به عنوان مثال، یک مطالعه کاهش تعداد زایمان های عقب افتاده و نیاز به سزارین را نشان می دهد. این اطلاعات از گروهی از زنان به دست آمده است که به شکل تصادفی برای دریافت اولین دوره سونوگرافی معمول خود، انتخاب شده اند. این گروه با زنانی که تنها سونوگرافی سه ماهه دوم را انجام داده اند مقایسه شدند. نتیجه این مطالعات نشان داده است که سونوگرافی می تواند نیاز به القای زایمان را کاهش دهد و حاملگی های چندگانه را سریع تر شناسایی کند. از آنجا که تصمیمات برای تغییر EDD به طور قابل توجهی بر مدیریت بارداری تاثیر می گذارد، پیامدهای حاصل از این تصمیمات، باید با بیماران در میان گذاشته شده و در پرونده پزشکی آن ها به دقت ثبت شود.

ملاحظات بالینی در سه ماهه اول

سونوگرافی از جنین در سه ماهه اول بارداری (حداکثر تا ۱۳ هفته ۷/۶ حاملگی) دقیق ترین روش برای اعلام یا تایید سن حاملگی است. تا هفته ۲۳ حاملگی، ارزیابی سن حاملگی بر اساس اندازه گیری طول تاج پا (CRL) با دقت ۵ تا ۷ روز است. هرچه قدر سونوگرافی در سه ماهه اول زودتر انجام شود، اندازه گیری CRL دقیق تر خواهد بود. اندازه گیری مورد استفاده برای تخمین تاریخ بارداری، در صورت امکان باید میانگین سه اندازه گیری CRL گسسته باشد. این اندازه گیری همچنین باید در یک صفحه متوسط که در آن به طور همزمان بخش طولی دستگاه تناسلی و ستون فقرات جنین دیده می شوند، انجام شود. اندازه گیری باید میان بیشترین طول میان جمجمه تا برجستگی دانه ای پاها و به صورت یک خط مستقیم انجام شود. اندازه گیری قطر متوسط کیسه آب برای تخمین تاریخ زایمان توصیه نمی شود. اندازه گیری طول هایی بیشتر از ۸۴ میلی متر (مربوط به تقریباً ۱۴/۷ هفته بارداری)، دقت اندازه گیری CRL برای تخمین سن حاملگی را کاهش می دهد و در چنین مواردی معمولا از سایر پارامترهای بیومتریک سه ماهه دوم (که در بخش بعد به آنها پرداخته شده است) برای اندازه گیری تاریخ زایمان باید استفاده شود. اگر تاریخ سونوگرافی قبل از ۱۴ هفتگی ۷/۷ بارداری بیش از ۷ روز با تاریخ اخرین قاعدگی تفاوت داشته باشد، EDD باید مطابق با تاریخ سونوگرافی تغییر کند. تغییر تاریخ برای اختلافات کوچکتر از این عدد بر اساس زمان انجام آزمایش سونوگرافی در سه ماهه اول و ارزیابی بالینی جهت اطمینان بخشی از تاریخ آخرین پریود امکان پذیر است. به عنوان مثال، قبل از ۹/۷ هفته بارداری، اختلاف بیش از ۵ روز یک دلیل مناسب برای تغییر EDD است. اگر بیمار از آخرین زمان پریود خود مطمئن نیست، تاریخ زایمان باید بر اساس برآورد معاینه سونوگرافی ( که در حالت ایده آل قبل و یا در طول هفته ۷/۶ ۶ حاملگی بدست آمده است) و اندازه گیری CRL به عنوان معتبرترین معیار اندازه گیری، تعیین و اولویت بندی شود.

اگر حاملگی ناشی از ART (لقاح مصنوعی) باشد، سن حاملگی حاصل از ART برای تعیین EDD استفاده می شود. به عنوان مثال ، EDD برای بارداری ناشی از لقاح آزمایشگاهی باید با استفاده از سن جنین و تاریخ انتقال تعیین شود. برای یک جنین ۵ روزه، EDD حاصل ۲۶۱ روز از تاریخ جانمایی جنین است. به همین ترتیب، EDD برای یک جنین ۳ روزه ۲۶۳ روز از تاریخ جانمایی جنین خواهد بود.

تعیین سن جنین چرا و چگونه؟

ملاحظات بالینی در سه ماهه دوم بارداری

استفاده از یک معاینه سونوگرافی در سه ماهه دوم برای تعیین سن حاملگی و همچنین امکان ارزیابی همزمان آناتومی جنین، بسیار کمک کننده است. با این حال دامنه سنین بارداری در سه ماهه دوم (۱۴ هفته ۷/۰ تا ۲۷ هفتگی ۶/۷ بارداری) تنوع و پیچیدگی بیشتری دارد که می تواند در اصلاح تاریخ به دست آمده از آخرین قاعدگی و تعیین دقیق تر EDD نهایی تاثیر گذار باشد. به استثنای موارد نادر، اگر یک معاینه سونوگرافی سه ماهه اول انجام شده باشد و در آن آخرین قاعدگی نیز بررسی شده باشد، سن حاملگی نباید بر اساس معاینه سونوگرافی سه ماهه دوم تنظیم شود. تاریخ سونوگرافی در سه ماهه دوم معمولاً بر اساس فرمول های رگرسیون تعیین می شود که دارای متغیرهایی مانند:

• قطر دو برآمدگی سر و دور سر (در مقطع عرضی سر در سطح تالاسمی و کاوم سپتوم پلوسید اندازه گیری می شود. نیمکره های مخچه نباید در این صفحه اسکن قابل مشاهده باشند)
• طول استخوان ران (طول کامل استخوان ران که عمود بر پرتو ماورا صوت اندازه گیری می شود، به استثنای اپی فیز دور ران)
• دور شکم (در مقطع متقارن و عرضی در خط پوست، با تجسم مهره ها و در صفحه ای که معده، ورید ناف و سینوس پورت نیز قابل مشاهده باشند، اندازه گیری می شود.)

سایر متغیرهای بیومتریک، مانند استخوان های بلند اضافی و قطر عرضی مخچه نیز می توانند در تعیین سن جنین نقش داشته باشند.

تخمین سن حاملگی توسط سونوگرافی در بخش اول سه ماهه دوم بارداری (بین ۱۴ هفته ۷/۷ تا ۲۱ هفته ۶/۷ بارداری) بر اساس ترکیبی از اندازه گیری های بیومتریک جنین است و دقت آن بین ۷ تا ۱۰ روز متغیر است. اگر تاریخ حاملگی با سونوگرافی بین ۱۴ هفته ۷/۷ و یا ۱۵ هفته ۷/۶ حاملگی از تاریخ تعیین شده به کمک آخرین قاعدگی بیش از ۷ روز تفاوت داشته باشد، یا اگر سونوگرافی بین ۱۶ ۷/۷ تا ۲۱ ۶/۲ هفتگی بیش از ده روز از تاریخ تعیین شده به کمک آخرین قاعدگی تفاوت داشته باشد، EDD باید مطابق با تاریخ سونوگرافی تغییر یابد. بین ۲۲ ۷/۷ تا ۲۷ هفته ۶/۷ بارداری ، قدمت سونوگرافی با دقت ۱۰–۱۴ روز است. اگر سونوگرافی تاریخ حاملگی بین ۲۲ هفته ۷/۰۷ و ۲۷ هفته ۶/۷ بارداری بیش از ۱۴ روز از تاریخ تعیین شده توسط آخرین قاعدگی تفاوت داشته باشد، EDD باید مطابق با نتایج سونوگرافی تعیین شود. تغییر تاریخ برای اختلافات کوچکتر (۱۰-۱۴ روز) بر اساس زمان سونوگرافی در دو ماهه دوم و مطالعات بالینی آخرین قاعدگی توسط پزشک، امکان پذیر است. نکته قابل توجه این است که حاملگی های بدون معاینه سونوگرافی که EDD را قبل از ۲۲ هفته از بارداری تأیید یا اصلاح کند، باید به عنوان حاملگی هایی با خطای زمانی زیاد در نظر گرفته شوند.
منبع : www.acog.org